«Never Events»: Hunderte Fehleingriffe – und niemand weiss es,...

… titelte der «Tages Anzeiger» am 11.11.2021. Never Events – Fehler, die nie passieren dürfen. Niemand weiss, wie viele vermeidbare Fehler es jährlich im Schweizer Gesundheitssystem gibt. Fachleute schätzen, dass es um die hundert Ereignisse pro Jahr sein könnten. Die Patientensicherheit Schweiz lanciert einen Vorstoss zu diesem Thema und organisiert am 18. und 19. November 2021 eine Konferenz.

Passiert ein Never Event, ist dies mit viel Leid für den betroffenen Patienten verbunden. Hinzu kommt, dass systematische Schadensvermeidung mittelfristig auch von erheblicher ökonomischer Bedeutung wäre. Nicht nur für die Versicherungen. Obwohl das Thema mindestens seit 20 Jahren diskutiert wird, und (verpflichtende) Register und Reportingsysteme über anerkannte Behandlungsfehler oder vermeidbare Patientenschäden in zahlreichen Ländern in Europa und Übersee etabliert sind, gibt es in der Schweiz immer noch kein zentrales Melderegister für solche Vorkommnisse. Obwohl eigentlich alle Beteiligten ein Interesse daran haben sollten. Und einige Spitäler durchaus verschiedene innovative Schritte zur Erhöhung der Patientensicherheit unternommen haben (z. B. «Critical Incident Reporting Systeme» CIRS). Es ist ernüchternd. Warum passiert nichts? Wie Herr PD Dr. med. Sven Staender, Facharzt Anästhesie und Intensivmedizin, Beirat der Stiftung Patientensicherheit, bereits 2011 in der Schweizerischen Ärztezeitung schrieb: Medizinerinnen und Mediziner werden in ihrer Ausbildung primär zu individuell handelnden Persönlichkeiten sozialisiert, welche die Sicherheit der Behandlung in individueller und professioneller Autonomie erbringen wollen. Teamwork und Einhaltung von Checklisten und Sicherheitsstandards werden als Übergriff empfunden. Und die Spitalleitungen und die Gesundheitspolitikerinnen haben das Thema noch nicht zum absolut wichtigen, zentralen Public-Health-Thema, zur einheitlichen Vision, zum oberen Ziel, erklärt. In den Spitälern braucht es einen Kulturwandel im Umgang mit Fehlern. Aber nicht nur die Spitaldirektorinnen, Risk Manager, sowie die Ärzte und Pflegenden am Patientenbett, sondern auch die Politikerinnen und Politiker sind gefordert: Es gilt, für die Patientensicherheit genügend Ressourcen und Gelder zu sprechen. Sven Staender 2011 und David Stevens 2009 ist zuzustimmen: We’re running out of excuses! Es geht um öffentliche Sicherheit, analog etwa zur Verkehrssicherheit.

16. November 2021 / Bettina Umhang